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醫保通報新型違規方式:通過串換單病種結算方式結算騙保、超單病種最高限價違規收費

來源:醫庫作者:未知時間:2022-04-26

近日,信用安徽官網發布了一個較為特殊的醫院行政處罰信息,該信息顯示:懷遠騎龍醫院存在違規收費、不合理用藥、串換單病種結算方式結算、不合理住院等醫保違規行為其行為涉嫌違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的規定根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的規定應予處罰建議立案調查。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、《安徽省醫療保障行政處罰自由裁量權適用規則(試行)》第九條規定。本局決定對當事人責令退回違規金額299423.16元,并作出罰款人民幣共計299423.16元的行政處罰。

懷遠騎龍醫院存在的違法行為中有一項行為相對于以往被曝光的騙保犯罪事實占據少數,以往騙保犯罪事實大部分都是串換藥品、項目等,而這里出現的“少數”情況就是串換單病種結算方式結算。這里所說的串換單病種結算方式結算中的單病種結算方式結算是什么呢?

如果想要知道單病種結算方式結算是什么就需要先了解什么單病種,單病種是指一種單一的、不會產生并發癥的疾病。常見的有非化膿性闌尾炎、膽囊炎、膽結石、剖腹產等。那么單病種付費指的是對那些患病病種單一、沒有并發癥或并發癥輕微或很少,診斷明確、治療方法明確、治療效果肯定的部分疾病的醫療費用實行按病種定額付費。

雖然現在國家在積極推行DRG/DIP支付方式,但是還會存在沒有被普及到的醫療機構,在尚未實施DRG/DIP地區,通常醫保對醫療機構的付費方式是按照單病種付費和非單病種付費兩種,其中單病種付費是醫療保險費用支付方式之一,采取按規定病種費用支付額后付制的結算方式,它分為醫療保險基金支付額、參保人員自付額兩部分,參保人員在出院時需按規定交納自付額及不列入病種費用自付額的醫療服務費用;應由醫療保險基金支付的,定點醫院記賬后向醫保經辦機構申報結算。無論實際費用高于還是低于規定支付額,均按規定的支付額支付。

所以,單病種報銷一般是限額報銷,即社保機構認定該病種的治療費用為某一個固定金額,不涉及到其中費用核算等。簡而言之就是明確規定某一種疾病該花多少錢,從而既避免了醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目,防止醫院小病大治,又保證了醫療服務質量。

像文章上文提到的串換單病種結算方式結算這種騙保違法事實雖然占據少數,但是也并不是沒有發生的情況。

在隴南醫保公眾號中公布的醫療騙保案件中就是醫院存在串換單病種結算方式結算這種違法騙保行為。

公眾號內容顯示,2021年7月宕昌縣醫保局在報賬資料審核過程中發現,宕昌縣何家堡鄉衛生院在單病種實行過程中,將一患者闌尾炎非手術治療(支付標準800元),按照手術治療(支付標準1800元)進行了違規報銷,宕昌縣醫保局在資金撥付過程中將違規報銷資金1000元予以扣除,并對何家堡鄉衛生院負責人進行了約談。

在湖南省醫療保障局轉發的《對欺詐騙保說“不”!湖南5家醫療機構受罰》中也曝光了長沙市寧鄉精神病醫院通過串換單病種結算方式結算騙保的案件。長沙市寧鄉精神病醫院將非精神病患者納入精神病單病種包干結算,違約金額達35萬多元,虛開醫囑、虛傳藥品,違約金額54萬余元。根據相關規定,將追回違規單病種包干相關費用,并處以五倍罰款。醫院弄虛作假問題,移交當地衛健委處理,其他涉及違法違紀違約問題,報長沙市紀委監委處理。

從這兩個案例可以看出串換單病種結算方式結算騙保就是用一種“病種”的費用標準替換另一種“病種”費用標準來和醫保結算,也就是將A、B兩種單病種的醫療項目進行串換,以此來“盜”出醫?;?,通常前一種“病種”費用標準比后一種要高,從而達到謀取利益的目的。當然在單病種結算方式上進行下功夫進行騙保的方式并不僅僅通過串換、顛倒,還可以超出單病種最高限價進行違規收費。

公眾號恩施要聞在2021年5月公布了恩施州醫療保障局曝光的9個欺詐騙保典型案例,其中恩施某婦產醫院就存在超單病種最高限價違規收費這種情況。

文章顯示,恩施某婦產醫院自2018年11月21日至2019年7月31日,將單病種管理住院患者的住院總費用,自行分解為“進入醫保費用”和“自費費用”。通過另設自付賬號用兩個系統進行分票結算,對A型單病種病例超醫保支付標準限價收取患者醫藥費用,且在向醫保部門申報結算時,隱瞞患者實際住院總費用和自付費用。上述時間段多收全州1162名患者住院費231.3669萬元,其中州直統籌區93名患者多收20.4132萬元。該院還涉嫌違反規定,未對 CT檢查和紅外線治療患者第二個部位(照射區)減半收費,CT檢查違規收費0.2813萬元,紅外線治療違規收費3.4538萬元,DR膠片串換耗材規格違規收費1.746萬元,麻醉危急加收無證據違規收費0.007萬元。小計5.488萬元,其中州直統籌區0.7327萬元。

單病種結算方式為什么會成為騙保方式其中之一

從客觀上講,由于單病種付費本身所能“囊括”的病種僅僅只是患病“病種單一、沒有并發癥或并發癥輕微或很少,診斷治療方法明確、治療效果肯定的部分疾病”,而臨床上大部分患者,特別是基層醫療機構所收治的病種大多數內科慢性病,合并癥比較多,因此所診療的大部分病種并不完全符合“醫保單病種”標準。而醫保單病種本身難以涵蓋更多病種,作為一種醫保支付方式本身具有先天性缺陷。醫療機構在臨床診療又不能僅僅只治療“單病種”那種病,而不管合并癥,所以治療費用往往超額,為了彌補虧損,就不得已嘗試“串換單病種結算方式結算”。

從主觀上講,基層的設施設備不足,診斷治療能力有局限,醫務人員診療不夠規范,在一定程度上也造成了診療費用不完全合理,當然這里的不完全合理既包括過度診療,也包括診療不足,比如該檢查的沒有檢查,該用的藥品沒有用等。最終,費用超標又面臨醫保和醫院處罰,不得不“串換單病種結算方式結算”。


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